《FIGO 2018妇癌报告》——妇科肿瘤患者的术后快

发布时间 2019-08-14

  手术治疗往往会带来一些损伤,适当的干预措施可以在减少手术损伤的同时,促进术后康复,减少并发症及治疗费用。以往的做法如术前一晚禁食、给予阿片类镇痛药物、胃管引流、静脉营养直到肛门排气已被质疑。需采用一些新的有循证医学依据的适宜方法,4157开奖现场,包括早进食、避免不需要的肠道准备、手术前宣教、维持体液平衡、维持正常体温、采用微创手术方案、预防手术部位感染及静脉血栓和减少阿片类药物的同时予以满意镇痛治疗。这一系列优化措施被称为快捷康复,又称为术后快速康复(ERAS)(国内外科翻译为“加速康复外科”)。其最早被运用到结直肠手术,而后逐渐被其他手术相关科室采用。快速康复包括3个主要内容:早进食、维持体液平衡、适宜的镇痛治疗。目前,《FIGO 2018妇癌报告》快速康复指南已经发布,应该作为一种常规医疗指导被遵循。

  患者营养状态欠佳,术前应予以纠正。术前夜可以进食固体食物(术前6 h),术前2h 可进食碳水化合物饮料以保证营养状态。术晨的糖类摄入有助于增强身体对手术创伤的抵抗力,同时减少胰岛素抵抗。一项妇科肿瘤术后患者的随机系统性回顾性研究指出,早进食可以减少住院日及增加患者的舒适感。患者术后4~6 h需要进行生理性规律进食以保证营养状态及促进术后恢复。虽然早进食可能会增加恶心、呕吐的发生率,但是往往具有自限性,并且对止吐药物反应良好。此类症状与麻痹性肠梗阻明显不同,故不能按照肠梗阻对待。早进食不会影响麻痹性肠梗阻的发生,但若发生了肠梗阻,则仍需按常规禁食并予以胃管引流减压。

  应该避免机械性肠道准备(如口服泻药和灌肠)。最近一项Meta分析指出,机械性肠道准备不会减少吻合口瘘、手术部位感染、腹腔内积液、再次手术和病死率,也不影响术中肠道的外观表现和活动度;相反,肠道准备会导致水、电解质代谢紊乱。多个结直肠外科的回顾性研究表明,不可吸收的抗生素如新霉素可以减少手术部位感染,但不减少脏器间的感染和吻合口瘘的发生。一项Meta分析指出,联合口服抗生素比单用机械性肠道准备能更有效地减少手术部位感染(16% vs. 7.2%)。最近一项包括40 000例结直肠手术患者的美国外科医师协会/国家外科质量改进计划(ACS-NSQIP)研究指出,单纯口服抗生素与联合机械性肠道准备效果相当。目前梅奥诊所的患者已尽量避免机械性肠道准备,这不仅可以降低发病率,而且可以减少肠道准备的损害和不适感。虽然不用机械性肠道准备,但仍有一系列措施可以大大有效地减少手术部位感染。

  在麻醉诱导之前,常推荐给予对乙酰氨基酚、塞来昔布、加巴喷丁等药物。局部渗透性止痛药物可以有效减少术后阿片类药物使用。应尽量给予患者口服对乙酰氨基酚、布洛芬、酮咯酸等止痛药物,以减少阿片类药物用量。患者若存在持续的疼痛,应静脉给予阿片类药物,若需要2倍以上的剂量,则开始使用患者自控系统进行镇痛。依据术后快速康复指南,梅奥诊所的开腹探查或晚期卵巢癌需要患者自控系统进行镇痛的患者少于5%,但是硬膜外镇痛可能会被应用,但这也并不是快速康复所要求的内容。

  维持体液平衡是降低发病率及减少妇科肿瘤患者术后相关并发症的重要因素。多项研究指出,过多水、盐输入会增加并发症,过分限制液体摄入也会导致不良后果。液体过量会导致小肠及周围组织水肿、肺充血、电解质紊乱以及增加术后疼痛;液体限制又会降低心输出量,减少组织供氧,延迟组织和器官的修复。

  应参考多项临床相关指标确定液体量,而不是单一量化的最佳液体量。补充不明显的体液丢失、保持灌注和血压、允许轻度少尿(20 mL/h)、避免大剂量静脉灌注(250 mL)等均是妇科手术患者液体管理的考虑因素。手术应激会引起抗利尿激素的释放,过量的细胞外液需要数周才可以消退。

  体液平衡是快速康复中较难控制的一个内容,因为液体的输入涉及多个学科(如麻醉科和手术相关科室),并且液体输注的管理者多是相关医疗团队的初级医师。手术时间也是体液平衡管理的关键因素。一项随机挑选了近1000例患者的Meta研究指出,术中补液对体液平衡的影响远大于术后补液。这些发现迫使我们需要在术前及术中进行多学科合作来贯彻术后快速康复理念。

  妇科肿瘤术后快速康复带来的益处已经显现,如缩短了住院日,节约了医疗成本。对于梅奥诊所的肿瘤减灭术患者,梅奥诊所3年来快速康复措施平均减少了3 d的住院日(8 d降至5 d),减少了90%术后48 h内阿片类药物的使用。患者所进行的手术包括全子宫、淋巴结、大网膜、小肠、脾和膈肌部分切除及减瘤术。在加拿大的阿尔伯塔,快速康复措施同样减少了实施一系列结直肠复杂手术患者的平均住院日(从9.8 d缩短至7.5 d),这并没有影响30 d内的再次入院率、再次住院时间和术后30 d并发症的发生率,且增加了患者的舒适满意度,90%以上的患者对围手术期教育及疼痛管理相当满意,提高了在院及出院后的医疗质量。

  实施术后快速康复所节约的医疗成本是明显的。加拿大对结直肠手术患者的财务评估表明,在快速康复方面投入1美元,可获得3.8美元的效益。有研究表明,妇科肿瘤患者的治疗成本也得以下降。早前的一项研究显示,相对于传统的30 d住院成本,可以减少5500美元。最近的研究显示,对于完全采用术后快速康复措施的患者,实施减瘤术的30 d住院成本每例患者减少了7600美元,经腹分期手术(全子宫、淋巴结、大网膜切除)的成本减少了3000美元。另有研究指出,术后快速康复的实施为手术患者平均减少了2000美元的成本。

  术后快速康复是在循证医学的基础上,促进围手术期患者的术后功能快速恢复,已被证明对患者和医院的成本控制均有益,可用于大多数妇科手术患者。旧的观念必须摒弃,新的理念需要吸收,术后快速康复措施的成功实施需要患者以及多学科的参与和共同努力。因此,与相关科室充分沟通非常重要,特别是需要麻醉科的配合和支持。

  来源:徐国才,林仲秋,《FIGO 2018妇癌报告》——妇科肿瘤患者的术后快速康复[J],中国实用妇科与产科杂志,2019,3:315-316。